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  • 索 引 号:550137888-202002-184255
  • 主题分类:生产安全事故信息公开
  • 发布机构: 昆明阳宗海风景名胜区
  • 发文日期:2020-02-11 13:58
  • 名  称:昆明宏兴源建材制造有限公司“12·8”机械伤害事故调查报告
  • 文  号:阳管复〔2020〕2号
  • 关键字:

昆明宏兴源建材制造有限公司“12·8”机械伤害事故调查报告

2019年12月8日18:00分左右,阳宗海风景名胜区汤池街道昆明宏兴源建材制造有限公司发生一起机械伤害致1人死亡的安全生产事故。

接报后,管委会主要领导、分管领导及时作出安排部署,应急、公安、汤池街道等相关单位领导和人员第一时间赶赴事故现场,开展事故处置工作。为进一步查清事故原因,依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等相关法律法规规定,经管委会研究成立了由应急管理局、党群工作部、监察审计局、人力资源和社会保障局、汤池街道、公安分局等单位组成的昆明宏兴源建材制造有限公司“12·8”机械伤害事故调查组(以下简称事故调查组)。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、查阅资料、调查取证,查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施。

目前,事故原因已查明,现将调查情况及处理建议报告如下:

一、企业基本情况

昆明宏兴源建材制造有限公司位于昆明阳宗海风景名胜区汤池街道汤池村北街,为工贸企业,属有限责任公司(自然人投资或控股),法定代表人为高子宁(男,汉族,福建省平潭县潭城镇桂山庄八弄23-2号,身份证号350128196705161410),社会信用代码为91530100670896328T,注册资本壹佰万元整,成立时间20080324日,营业期限至20280323日;经营范围:加气混凝土砌块生产销售。

二、事故概况

(一)事故发生时间:2019年12月8日18:00分左右。

(二)事故发生地点:汤池街道汤池村北街昆明宏兴源建材制造有限公司砌块砖生产线1号蒸压釜出釜口。

(三)事故发生单位:昆明宏兴源建材制造有限公司。

(四)事故类别:机械伤害。

(五)伤亡情况:1人死亡,无人员受伤。

死者为谭兴成;男;54岁汉族;身份证号码530125196502191518;工种:出釜班组长;住址:云南昆明阳宗海风景名胜区汤池街道秧田村87号

(六)直接经济损失:85万元。

三、事故发生经过和事故救援及善后情况

2019年12月8日18:00分左右,位于昆明阳宗海风景名胜区汤池街道昆明宏兴源建材制造有限公司砌块砖生产线1号蒸压釜进行进、出釜作业时,已完成蒸压加工的物料输送拖车组从蒸压釜出口端输送至后续加工工序时,出现了出釜拖车组第3节拖车与第4节拖车之间连接销锁脱钩的情况,剩余的两节蒸养小车留在釜内,为把剩余的两节蒸养小车拉出釜外,出釜班当班班长谭兴成指挥进釜操作人员李金芝用进釜的蒸养小车顶出剩余的两节蒸养小车,在第4节蒸养小车被顶出釜外时,李金芝停止了操作,由谭兴成和蒸养管理人员杨智找连接物把第3和第4节蒸养小车进行连接,由于现场没有连接钢索,杨智离开现场寻找钢索。在杨智离开现场寻找钢索的时候,谭兴成发现不远处有吊带,谭兴成随即用吊带进行3、4节蒸养小车的连接。此时蒸压釜入口端待加工物料进釜班操作人员李金芝在不清楚蒸压釜出口端具体状况的情况下驱动进釜蒸养小车组进入蒸压釜。进、出釜拖车组发生接触后将出釜蒸养小车组剩余两节蒸养小车顶离蒸压釜,此过程导致尚在蒸压釜出口端第3节蒸养小车与第4节蒸养小车之间进行检维修作业的班组长谭兴成遭受车辆挤压伤害。杨智寻找钢索未果后返回,发现谭兴成被夹于蒸养小车之间随即告诉李金芝“谭兴成被夹了”,此时打包工张永梅见状立即打电话给副总经理陈本松,陈本松赶赴现场并组织现场员工将出釜蒸养小车组前3节蒸养小车往前推开,将谭兴成抱出并放置于地面,经现场检查谭兴成无意识、无呼吸。随即拨打120急救电话,18:30左右120急救车到达现场,经医生现场检查确认谭兴成已经死亡。此次事故共造成1人死亡,无人员受伤。

区应急管理局接到事故报告后,立即向管委会和市应急管理局进行报告,根据管委会领导安排部署,应急、公安、汤池街道等单位有关负责人迅速赶赴现场进行处置。

在公安机关排除刑事案件后,管委会立即成立调查组,同时邀请市纪委市监委驻阳宗海管理局纪检监察组参加,对事故进行全面调查处理,对事故原因调查、善后处理等工作进行安排部署。

在区应急局、汤池街道、汤池派出所的共同努力协调下,依据相关法律、法规、规定,昆明宏兴源建材制造有限公司与死者家属:肖美兰(死者妻子)、谭丽红(死者女儿)于1211日达成赔偿协议,共支付死者家属一次性赔偿金850000元(大写:捌拾伍万元整),赔偿款于当日全部支付完毕,其他善后工作已处理完毕。

四、事故原因

事故调查组经现场勘验发现:在发生事故的蒸压釜作业区无明显操作信号标识,现场生产噪声较大。现有设施及操作人员配备的设备无法满足蒸压釜两端的信息沟通交流需要。

经专家分析和现场勘验结果,事故原因为:

(一)直接原因

1.死者谭兴成在未给予进釜班明确信号和确保自身安全的情况下,在蒸压釜出口端蒸养小车间停留并进行作业,违反了检维修操作规程。

2.蒸压釜入口端操作人员李金芝在不清楚出口端安全状况的情况下未进行有效的安全确认,贸然启动待加工物料蒸养小车组并使其进入蒸压釜,使得出釜小车第3和第4节蒸养小车相撞,直接导致了事故的发生。

(二)间接原因

1. 企业安全生产主体责任落实不到位,现场安全生产条件不成熟。生产现场噪音大,企业未采取有效的减噪消音措施,也没有配备必要的劳动保护用品,使得现场前后关联工序之间操作人员的信息沟通不顺畅。现场操作人员缺乏必要的信息、信号沟通设备,蒸压釜入口、出口端无法进行有效的信息沟通和交流。企业制定的应急预案未依法进行评审和备案。

2.企业检修作业安全措施落实不到位。企业没有制定有效的检维修作业规程,企业人员缺乏检维修作业必要的安全操作技能。操作人员在现场出釜蒸养小车发生脱钩事故后,现场操作人员未能及时有效的处理事故。现场操作人员在处理事故过程中安全措施落实不到位,检维修时前后工序通信不畅通。

3.企业操作规程不能满足实际要求,形式上未进行批阅发布,内容上过于简单粗放。操作规程中缺少必要的进、出釜作业流程及规定。

4. 企业安全教育培训留于形式。在企业提供备查的教育培训资料中无死者谭兴成安全教育记录,李金芝的培训只限于日常安全提醒,缺少有效的安全生产教育培训。职工安全意识淡薄,自我保护意识缺乏,企业安全文化氛围薄弱。

5.企业开展隐患排查与治理工作不积极,隐患治理不彻底。未能及时发现并整改企业长期存在的安全事故隐患,管理人员现场安全监管责任落实不到位。企业违章作业解决不彻底,未能及时发现和制止现场职工违章操作的行为。

6.企业落实设备安全管理职责不到位。设备设施日常维护管理工作不落实,无设备巡检巡查及检修记录,现场压力表出现损坏未及时更换的情况,现场低压蒸汽冷凝液缺乏有效回收措施,无序排放问题严重。企业安全作业要求不到位,部分安全设施配置达不到安全标准。

五、事故性质

经调查认定,昆明宏兴源建材制造有限公司“12·8”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

六、事故责任划分及处理建议

(一)昆明宏兴源建材制造有限公司员工谭兴成,违反设备检维修程序,违章操作导致事故发生,需承担主要责任,因其已死亡不再追究其责任。

(二)企业安全生产主体责任落实不到位。应急预案未按规定进行备案。蒸压釜操作规程过于简单无进、出釜作业流程。蒸汽、蒸汽噪声对生产环境下人员交流造成极大影响和阻碍的情况下,未配备和提供必要的操作信息、信号通知和显示设备或手段,导致蒸压釜入口、出口端无法进行有效的信息沟通和交流,安全设施配置不到位,这一情况是导致事故发生的主要原因,且企业对检维修等相关作业安全要求的落实不到位,未能及时发现并处理锁链断裂,也间接导致了事故的发生。综合分析,昆明宏兴源建材制造有限公司应承担本次事故的主要责任。

依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款规定,“发生一般事故的,处二十万元以上五十万元以下的罚款”。

鉴于事故发生后昆明宏兴源建材制造有限公司积极主动配合政府事故调查及时排查整改隐患,积极改善企业安全生产条件,妥善及时完成善后工作,没有造成恶劣的社会影响,建议管委会对昆明宏兴源建材制造有限公司依法实施230000.00元(贰拾叁万圆)罚款的行政处罚。

(三)陈发祥作为企业主要负责人,安全管理不到位,履行安全生产管理职责不到位,安全教育培训不到位。未及时组织修订并实施本单位的安全生产规章制度,致使企业作业人员安全意识淡薄,自我保护意识缺乏。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款规定,“发生一般事故的,处上一年年收入百分之三十的罚款”。陈发祥对事故的发生负重要责任,建议管委会对陈发祥23400.00元(贰万叁仟肆佰圆,上一年度年收入30%)的罚款。

(四)陈本松作为企业副总经理兼安全员,负责企业安全生产的日常监督与管理工作。对隐患排查治理不彻底,现场安全监管责任落实不到位,对事故的发生负有重要责任,建议企业按照相关规章制度对陈本松进行处罚。

(五)李金芝作为蒸压釜进釜班操作人员未履行岗位职责,不清楚蒸压釜出口端具体状况的情况下驱动进釜蒸养小车组进入蒸压釜,对事故的发生负有重要责任,建议企业对李金芝加强安全教育培训并适当调整工作岗位。

七、事故防范措施

(一)昆明宏兴源建材制造有限公司要认真吸取事故教训举一反三,层层落实安全生产责任制,切实加强安全管理,全面排查整改存在的隐患和问题,改善作业现场安全生产条件,加强现场安全防护和警示,深入开展全员安全教育培训并考核合格,切实增强员工的安全防范意识,坚决杜绝安全生产事故的发生。整改完成后报请区应急管理局验收合格后方可恢复生产。

(二)昆明宏兴源建材制造有限公司要重新修订蒸压釜操作规程,加强作业现场安全管理,配备和提供必要的操作信息、信号通知和显示设备或手段,在作业过程中,必须严格执行操作规程,落实监护制度,设置警示标志,严格杜绝违章冒险作业。当遇到紧急情况时,应该立即妥善处理,必要时需停止生产作业并组织人员立即撤离危险作业场所。

(三)昆明宏兴源建材制造有限公司要严格员工安全管理,选优配强安全生产管理人员,严肃追究违章指挥、违规操作和违反劳动纪律行为人员的责任。

属地和行业主管部门要认真履行安全监管职责,加强对企业的安全监管,督促企业认真落实安全生产主体责任,坚决防范生产安全事故的发生。汤池街道要针对此次事故组织辖区所有建材企业开展一次警示教育。

昆明宏兴源建材制造有限公司应严格按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故应急预案管理办法》等法律、法规、条例的规定于2020331日前按规定进行应急预案修订并重新备案。

八、附件

(一)《昆明阳宗海风景名胜区党政综合办公室关于成立昆明宏兴源建材制造有限公司12·8”机械伤害事故调查组的通知》

(二)询问笔录13份;

(三)昆明市公安局阳宗海分局提供的谭兴成死亡证明;

(四)昆明宏兴源建材制造有限公司与死者家属的调解协议书;

(五)事故现场照片;

(六)关于召开昆明宏兴源建材制造有限公司12·8”机械伤害事故调查分析会的通知;

(七)事故调查分析会会议记录及签名表;

(八)昆明宏兴源建材制造有限公司提交的相关资料及其它有关材料(蒸压釜相关安装材料、应急预案、特种作业证件、员工安全教育培训资料、安全生产台账资料)。

         

昆明宏兴源建材制造有限公司

12·8”机械伤害事故调查组

                                                                                                                                                   202012