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  • 索 引 号:550137888-201812-119996
  • 主题分类:生产安全事故信息公开
  • 发布机构: 昆明阳宗海风景名胜区
  • 发文日期:2018-12-26 11:13
  • 名  称:云南林点食品有限公司“11•03”机械伤害 事故调查报告
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云南林点食品有限公司11•03机械伤害

事故调查报告


2018年11月3日,位于汤池街道凤鸣社区凤鸣村的云南林点食品有限公司聘请白刃对沙琪玛生产设备(自动成型切割机)进行安装调试,白刃经公司同意后邀请夏蓉协助其调试。下午16时20分调试人员夏蓉在车间调试沙琪玛生产设备,在进行设备调试时被卷入输送带和压轮之间,造成本人被设备皮带及压轮夹到双手卷至肩部,导致重伤抢救无效死亡。

接报后,管委会主要领导、分管领导及时作出安排部署,安监、公安、汤池街道等相关单位领导和人员第一时间赶赴事故现场,开展事故处置工作。为进一步查清事故原因,依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等相关法律法规规定,经管委会研究,决定成立云南林点食品有限公司“11·03”机械伤害事故调查组,成立了由安全监管局,工委工作部、监察审计局、人力资源和社会保障局、食品药品监督管理局、公安分局和汤池街道等单位组成的云南林点食品有限公司“11·03”机械伤害事故调查组(以下简称事故调查组),并邀请宜良县检察院参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、查阅资料、调查取证,查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施。

目前,事故原因已经查明,现将调查情况及处理建议报告如下:

一、企业基本情况

云南林点食品有限公司位于汤池街道凤鸣社区凤鸣村,公司成立于2015年5月15日,营业期限为2015年5月15日至2025年05月14日,属有限责任公司(自然人独资),法定代表人为林涛(男,汉族,四川省绵阳市游仙区石马镇甘泉街123号,身份证号510702197710222912),社会信用代码为9153010034364211X1。注册资本为伍佰万元整,公司经营预包装食品的生产。食品生产许可证由昆明市食品药品监督管理局于2018年07月25日颁发,许可证编号为:SC11353012149472,有效期至2023年07月24日,食品类别为糖果制品(含巧克力及制品)、糕点、饮料、食糖、炒货食品及坚果制品、水果制品。

二、事故概况

(一)事故发生时间:201811316:20分左右。

(二)事故发生地点:汤池街道凤鸣社区凤鸣村的云南林点食品有限公司沙琪玛车间沙琪玛自动成型切割机传送带滚筒处

(三)事故发生单位:云南林点食品有限公司

(四)事故类别:机械伤害。

(五)伤亡情况:1人死亡。

死者夏蓉;女;33岁;汉族;四川省邛崃市临邛镇马坝10组人;身份证号码:510129198505234326

)直接经济损失:90万元

三、事故发生经过和事故救援及善后情况

云南林点食品有限公司于2018年6月购买了一套二手沙琪玛生产设备(自动成型切割机)。2018年10月初,聘请成都籍男子白刃对二手沙琪玛生产设备(自动成型切割机)进行安装调试。白刃经公司同意后10月29日邀请夏蓉到云南林点食品有限公司协助其调试。2018年11月3日,下午16点左右,云南林点食品有限公司员工黄军辉、何汝朋、白刃和夏蓉进入沙琪玛成型车间调试沙琪玛生产设备(自动成型切割机)进行调试。期间白刃因吃药中途离开现场,夏蓉在设备前查看,当时设备已经通电但并未启动。随后夏蓉叫黄军辉、何汝朋去找扳手,此时就夏蓉一人在车间继续调试机器。大约五分钟后两人返回沙琪玛成型车间时发现夏蓉上半身趴在传送带上,双手夹在传送带及滚筒之间,其左手直到肩部压在滚筒下面,右手压至手肘部位,脸部紧靠滚筒。机器此时处于正常运转状态,何汝朋见状立即关闭电源,黄军辉扶住夏蓉身体,后将滚筒升起救出夏蓉,此时夏蓉还有生命体征但已经没有意识。两人立即将其抬至车间门口,报告老板林涛和安全员吴绍能,吴绍能拨打120急救电话。同时由何汝朋开车送夏蓉去医院,吴绍能、白刃一同随行。车宜良江头村加油站旁时120急救相遇,经过医生检查后确认夏蓉已经死亡。此次事故共造成1人死亡,无人员受伤。

汤池街道安监站接到事故报告后,立即向区安全监管局报告事故情况。接报后,根据管委会领导的安排部署,安监、公安、汤池街道等单位有关负责人迅速赶赴现场进行处置,初步掌握事故情况后,区安全监管局按照时限要求及时向市安全监管局进行了事故快报,同时,管委会迅速成立云南林点食品有限公司11·03”机械伤害事故调查组,由安监公安、工会、食药、人社、监察、汤池街道等单位为成员,并邀请宜良县检察院参加,对事故进行全面调查处理,事故调查组于117日上午10:00召开了第一次全体会议,邀请宜良县检察院参加,对事故原因调查、善后处理等工作进行安排部署。公安刑侦部门对死者进行了尸表检验和现场勘查,排除他杀。

在汤池街道、汤池派出所的积极努力协调下,云南林点食品有限公司主要负责人林涛与死者家属于1109日达成了赔偿协议,协议由云南林点食品有限公司和白刃一次性赔偿死者夏蓉家属孙太国、孙瑞华、夏华彬、黄群芳一次性工亡补助金、丧葬费、供养亲属抚恤金、死者亲(家)属办理丧葬事宜支出的交通费住宿费误工费和精神损害抚慰金等全部费用共计人民币玖拾万元整¥900000.00元)目前,云南林点食品有限公司和白刃将人民币拾万元整¥500000.00元)赔偿款已于2018119日支付给死者夏蓉家属孙太国、孙瑞华、夏华彬、黄群芳。余额人民币拾万元整¥400000.00元)云南林点食品有限公司和白刃在20181230日前付清,其他善后工作已处理完毕。

四、事故原因

(一)直接原因

白刃和夏蓉进行设备调试,期间白刃中途离开,导致夏蓉一人在车间调试沙琪玛设备。夏蓉违反操作规程一人进行设备调试,被卷入输送带和压轮之间,造成本人被设备皮带及压轮夹到双手卷至肩部,导致重伤抢救无效死亡。

(二)间接原因

1企业安全生产主体责任落实不到位,没有严格执行安全生产规章制度和操作规程,现场无沙琪玛设备皮带安全防护和警示标识。现场安全管理不到位安全教育培训不到位。对调试操作人员无安全教育培训记录,致使调试操作人员安全意识淡薄,自我保护意识薄弱。

2企业主要负责人安全管理不善,安全法制观念淡薄,参加主要负责人安全培训并取得资格证书,履行安全生产管理职责不到位

3、白刃和夏蓉进行设备调试,期间白刃作为调试设备负责人中途离开,导致夏蓉一人在车间调试沙琪玛设备,现场无安全管理人员监护,导致事故发生时无法采取应急救援措施。

4吴绍能作为企业安全负责企业安全生产的日常监督与管理工作。对企业隐患排查治理不彻底,现场安全监管责任落实不到位

五、事故性质

经调查认定,云南林点食品有限公司11·03”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

六、事故责任划分及处理建议

(一)外协人员夏蓉违反操作规程一人进行设备调试,被卷入输送带和压轮之间,造成本人被设备传送带及滚筒夹到双手及肩部,因伤势过重抢救无效死亡。对此次事故的发生负有直接责任,由于其本人在事故中已经死亡,依法不再追究其责任。

(二)企业安全生产主体责任落实不到位。安全管理不严格,人员管理松散,夏蓉一人在车间调试设备,现场无安全管理人员监护调试操作人员无安全教育培训记录,教育培训台账记录不齐全,没有制定设备调试方案,企业对事故的发生负有主要责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款规定,对发生事故企业处二十万至五十万元的罚款。鉴于云南林点食品有限公司证照齐全并积极主动配合政府事故调查,妥善及时完成善后工作,没有造成恶劣的社会影响,建议管委会对云南林点食品有限公司依法实施二十万元罚款的行政处罚。

)企业主要负责人林涛作为安全生产第一责任人,安全管理不善,履行安全生产管理职责不到位,安全法制观念淡薄,没有参加主要负责人安全培训并取得资格证书,对事故的发生负重要责任建议阳宗海管委会依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款规定,对企业主要负责人林涛处上一年度年收入30%的罚款。

(四)白刃作为设备调试的负责人,期间中途离开,导致夏蓉一人在车间调试沙琪玛设备,现场无安全管理人员监护,导致事故发生时无法采取应急救援措施,白刃对事故的发生负重要责任,建议企业按照相关规章制度白刃进行处罚。

吴绍能作为企业安全负责企业安全生产的日常监督与管理工作。对企业隐患排查治理不彻底,现场安全监管责任落实不到位,对事故的发生负有要责任,建议企业按照相关规章制度对吴绍能进行处罚。

七、事故防范措施

(一)云南林点食品有限公司举一反三,全面排查整改存在的隐患和问题,加强现场安全防护和警示,深入开展全员安全教育培训,整改完成后报请区安全监管局和汤池街道安监站验收合格后方可恢复生产。

(二)云南林点食品有限公司要强化相关方作业人员安全管理,对设备调试人员进行安全教育培训并考核合格制定检维修、调试方案,加强作业现场安全管理,加强全体作业人员安全教育培训;危险作业必须经企业主要负责人审批同意后方可进行,在作业过程中,必须严格执行操作规程,落实监护制度,设置警示,杜绝违章冒险作业一旦遇有险情、极端天气或紧急情况,必须停止生产作业,组织人员立即撤离危险作业场所。

(三)云南林点食品有限公司要严格员工安全管理,选优配强安全生产管理人员,严肃追究违章指挥、违规操作和违反劳动纪律行为人员的责任。

八、附件

(一)关于成立云南林点食品有限公司1103”机械伤害事故调查组的通知》(阳综办通〔201839)。

(二)询问笔录6份;

(三)事故调查组成员会议记录及签名表;

(四)昆明市公安局阳宗海分局关于夏蓉死亡的说明;

(五)云南林点食品有限公司和白刃与死者家属的人民调解协议书

(六)事故照片;

(七)云南林点食品有限公司提交的相关资料及其它有关材料。

         

云南林点食品有限公司11·03

机械伤害事故调查组

20181128