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  • 索 引 号:550137888-201612-019896
  • 主题分类:社保信息
  • 发布机构: 昆明阳宗海风景名胜区
  • 发文日期:2016-12-28 17:19
  • 名  称:昆明阳宗海风景名胜区2016年城乡居民基本医疗保险参保工作实施方案
  • 文  号:
  • 关键字:


根据《昆明市人民政府关于印发昆明市城乡居民基本医疗保险实施办法》(昆政发〔2012〕65号)、《昆明市人力资源和社会保障局昆明市财政局关于城乡居民基本医疗保险2015年财政补助及2016年个人缴费有关事项的通知》(昆人社通〔2015〕109号)等有关文件精神,为认真做好全区2016年城乡居民基本医疗保险参保工作,确保工作的顺利开展,进一步推动我区城乡居民基本医疗保险事业持续健康发展,结合我区实际,特制定本方案:

一、 参保对象

昆明阳宗海风景名胜区管理委员会辖区内不属于城镇职工基本医疗保险制度参保范围的下列城乡居民:

(一)本区户籍的城乡居民;

(二)本区户籍未入学的少年儿童;

(三)持《云南省昆明市居住证》在本区生活的非从业人员及其子女;

(四)国家规定的其他人员。

二、 基金筹集

城乡居民基本医疗保险基金由参保个人缴纳的基本医疗保险费、政府补助资金、社会捐助资金、城乡居民基本医疗保险基金利息收入及其他收入构成,实行市级统筹。

(一)个人缴费。2016年城乡居民基本医疗保险个人缴费标准为120元/人·年(包含2016年大病补充医疗保险费用)。具有本区户籍的城乡低保对象、城乡重度残疾人(持第二代中华人民共和国残疾人证的一、二级残疾人)、城镇低收入家庭60周岁以上的老年人及未成年人、农村五保供养对象、农村独生子女的父母及其年龄不满18周岁的独生子女、只生育了两个女孩且采取了绝育措施的农村夫妻(上述人员简称“特殊人群”),由区民政、人口计生等相关部门统一办理“特殊人群”基本医疗保险参保及缴费手续,个人缴费部分由政府全额补助。七甸街道户籍居民个人缴费仍按照2015年的参保政策执行。

(二)缴费时间。2016年城乡居民基本医疗保险参保缴费期为8月10日至12月20日,其中集中参保缴费办理期为8月10日至11月20日,各镇(街道)于2015年11月20日前将个人缴费部分一次性上缴至区级财政专户,区财政把当年区级财政补助资金、个人缴费,汇缴到市级财政专户。11月25日至12月20日为收尾阶段,主要完成信息核对,数据比对,实收对账,清理清查,查遗补漏,督促检查等工作。

三、 参保办法

(一)本地户籍人员(含城乡居民、各类学校学生)凭医保卡、身份证、户口本以村(居)民小组、村(社区)为单位统一组织,以户为单位整体办理参保手续;铝厂社区以社区集体办理参保手续;外来务工人员及子女凭《云南省昆明市居住证》到当地镇(街道)社会保障服务中心办理参保手续。个人参保缴费办理方式原则上按原方式和程序办理。

(二)各镇(街道)应清理上一年度参加城乡居民基本医疗保险人员,对今年已死亡的人员进行停保。

(三)“特殊人群”参保缴费。按照《昆明市人力资源和社会保障局等五部门关于昆明市“特殊人群”统一办理城乡居民基本医疗保险参保缴费工作有关事项的通知》(昆人社通〔2013〕109号)精神,民政部门负责统一办理城乡低保对象、城乡重度残疾人、城镇低收入家庭60周岁以上的老年人及未成年人、农村五保供养对象参保缴费手续;人口计生部门负责统一办理农村独生子女的父母及其年龄不满18周岁的独生子女、只生育了两个女孩且采取了绝育措施的农村夫妻参保缴费手续。特殊人群只能以一种身份参保,既是低保又是重残的人员按重残人员参保,既是低保又是计生人员的按低保人员参保。

(四)对参保人的基本信息要准确登记,核对无误后再输入医保系统,输入后再次核对,核对无误后方可在系统中进行核定(核定费款所属期统一为2016年1月)。核定完成后各镇(街道)把参保人员汇总表报管委会人力资源和社会保障局审核、存档。新参保人员参保档案由各镇(街道)自行保存。

(五)个人缴费以村(社区)为单位统一缴费、统一打印缴费通知书。

(六)各镇(街道)、村(社区)办理2016年参保工作时,同时向参保人宣传持身证份/医保卡就医的政策。社会保障卡下发前,参保人员使用身份证就医,社会保障卡下发后,持卡就医。凡未按规定持身证份/医保卡就医的不予报销。

四、 医疗保险待遇

(一)城乡居民基本医疗保险以一个自然年度为一个保险责任期,当年年底统一缴纳次年医疗保险的于次年1月1日至12月31日享受医疗保险待遇;已进入医疗保险待遇享受期的,个人缴费不退费。

(二)城乡居民基本医疗保险参保人持身证份/医保卡在就诊医院现场报销。因参保人就诊时未按照医院要求办理医保手续导致医疗费用不能在医院现场报销,其全额垫付的医疗费用由参保人自己承担,城乡居民基本医疗保险不予报销。

(三)普通门诊待遇。参保人在选定的门诊定点医疗机构(基层公立医疗机构)的门诊费及诊疗费,由统筹基金支付50%,一个自然年度内,最高支付限额为400元;普通门诊选点医院可以每月变更,当月变更,次月生效;需变更门诊选点医院的由参保人携带医保卡、身份证、户口本到就诊医院进行变更。

(四)住院医疗待遇。参保人在定点医疗机构诊治发生的符合城乡居民基本医疗保险基金支付范围的住院医疗费用,一级及其以下医疗机构起付标准为200元,报销比例为85%;二级医疗机构起付标准为500元,报销比例为75%;三级医疗机构起付标准为1200元,报销比例为60%,参保人每次住院都要全额支付起付标准,在一个自然年度内基本医疗保险支付限额为6万元。

(五)大病补充医疗保险待遇。在一个自然年度内,参保人政策范围内自付医疗费累计超过2万元以上3万元以下(含3万元)部分统筹基金支付50%;3万元以上4万元以下(含4万元)部分支付60%;4万元以上5万元以下(含5万元)部分支付70%;5万元以上15万元以下(含15万元)部分支付80%;15万元以上个人自付;大病补充医疗保险支付限额9.8万;基本医疗保险、大病补充医疗保险支付限额合计15.8万/年。

(六)新生儿须在出生当年参加居民医保并缴费。昆明市户籍的新生儿,按规定在出生后一年内(含一年)参保缴费的,医保待遇可追溯到出生之日。

(七)参保人发生无第三方责任意外伤害(外来、突然、非本意、非疾病使其身体受到剧烈伤害的客观事件)医疗费,须出具相关伤情证明在定点医院就诊,在医疗保险支付范围内的在医院按医保病人进行结算,在医疗保险支付范围外的由个人自行承担。参保居民发生下列情形的医疗费(简称“超医保情形”医疗费),统筹基金不予支付:

1. 应当从工伤保险基金中支付的;

2. 应当由第三人负担的;

3. 应当由公共卫生负担的;

4. 在境外就医的;

5. 法律法规规定的其它情形的医疗费用。

(八)参保人确因病情需要转昆明地区以外就医的,须提供至少一家三级医疗机构的转诊转院证明,并报所属医疗保险经办机构备案,所发生的住院费用由个人垫付,医疗终结后在60个工作日内提交相关住院凭证资料,到本区医疗保险经办机构报销,报销比例统一在三级医疗机构报销比例的基础上降低5个百分点。

(九)具有昆明市户籍的城乡居民基本医疗保险参保人因外出打工、急诊抢救等原因在昆明地区以外医疗机构就医住院的,应在5个工作日内向所属医疗保险经办机构办理备案手续,医疗终结后在60个工作日内提交相关证件及住院凭证材料,到所属医疗保险经办机构进行医疗费报销,报销比例统一在三级医疗机构报销比例的基础上降低5个百分点。

(十)参保人在统筹区内非定点医疗机构和统筹区外医疗机构发生的医疗费用,不符合急诊抢救的,统筹基金不予支付;

(十一)参保居民患有门诊特殊病(恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病、精神分裂症及双相情感障碍症、癫痫),可申请办理门诊特殊病医疗待遇。

(十二)门诊急诊抢救(共138个病种),享受住院医疗待遇。

(十三)生育医疗待遇。符合计划生育政策规定生育的参保产妇,凭社会保障卡、身份证、生育证到定点医疗机构住院分娩,发生的生育住院医疗费用,纳入城乡居民基本医疗保险基金支付范围,采取定额补贴的方式结算。补贴标准为:顺产600元;难产1000元;剖宫产1500元;多胎生育的在以上基础上每胎增加500元。参保人因特殊情况在非定点医疗机构发生的生育住院医疗费,应于出院半年内持相关材料到所属医疗保险经办机构按定额补助标准报销。

(十四)参加昆明市城乡居民基本医疗保险的参保人,随用人单位参加昆明市城镇职工基本医疗保险的,自城乡居民基本医疗保险退保之日起,城乡居民基本医疗保险待遇自行终止;以灵活就业人员方式参加城镇职工基本医疗保险的,在待遇等待期内的,其城乡居民基本医疗保险待遇可享受至当年年底。

五、 门诊选点原则、方式

就近就便、自主选择、择优就医。新参保人员自行选择普通门诊定点医院,当月选点当月生效;已做门诊选点的参保人每月可以变更一次普通门诊定点医院,当月变更,次月生效。

参保居民普通门诊就医选点/变更选点医院有三种方式:参保居民持社会保障卡(未发卡者持身份证)至选点医院办理;参保居民持社会保障卡(未发卡者持身份证)至参保所属医保经办机构办理登录“昆明医保之窗”网站(www.kmybzc.com)进行普通门诊就医选点登记。

六、 财务要求

各镇(街道)在缴存参保人员个人缴费至区财政专户时,必须指定一名工作人员专项经办,不得由其他工作人员或者参保人以个人身份到银行存款。资金缴存后,缴款凭证和参保汇总表一起交至人社局医保科,待核定人数与缴款金额核对无误后,方可办理实收手续,参保人才能享受2016年城乡居民基本医疗保险待遇。

各镇(街道)收到参保人个人缴费资金时,现金应于当天存入银行。

参保截止日期过后,不得再存入资金,如遇特殊情况要及时与人社局医保科联系,获得许可后,镇(街道)经办人员方可办理存款手续,否则导致的后果由经办人自行承担。

七、 目标任务

2016年要继续加大政策的宣传力度,确保城乡居民基本医疗保险参保率达96%以上。各镇(街道)参保目标任务列入2016年综合目标责任制考核内容。

八、 工作要求

(一)统一思想、提高认识。城乡居民基本医疗保险制度,是与广大人民群众联系最紧密、涉及面最广、最实惠的一项民生工程,也是建设美好幸福阳宗海的重要举措。各有关部门、镇(街道)、村(社区)、经办机构要统一思想、提高认识、加强领导、协同配合,全力抓好城乡基本医疗保险参保缴费工作,做到应保尽保,确保全体城乡居民都能享受到医疗保险的实惠。

(二)精心组织、统筹协调。各镇(街道)要精心组织、密切配合,加强统筹协调,确保按时完成2016年城乡居民的参保缴费工作。

(三)加强政策宣传和业务培训。各镇(街道)要继续加大宣传动员力度,开展形式多样的宣传工作,业务经办人员要认真学习领会,做到人人懂政策、个个会操作,业务经办准确无误。

(四)各有关部门要密切配合做好参保服务工作。

1. 人社部门负责城乡居民基本医疗保险相关政策的执行、管理、监督和检查工作,并指导镇(街道)开展工作。

2. 财政部门负责城乡居民基本医疗保险基金的管理监督、基金财政专户管理、审核城乡居民医疗保险基金预算,确保财政补助及时足额缴入基金专户;

3. 民政部门负责统一办理城乡低保对象、城乡重度残疾人、城镇低收入家庭60周岁以上的老年人及未成年人、农村五保供养对象参保缴费手续、社会保障卡的发放、卡面信息修改上报工作。

4. 人口计生部门负责统一办理农村独生子女的父母及其年龄不满18周岁的独生子女、只生育了两个女孩且采取了绝育措施的农村夫妻参保缴费手续、社会保障卡的发放、卡面信息修改上报工作。

5. 民政部门和人口计生部门分镇(街道)采集对应“特殊人群”人员基础信息,提供给人社局医保科;残联部门分镇(街道)提供“重度残疾人”基础信息给民政部门,民政部门统一提供至人社局医保科,各部门提供的基础信息有误时,由对应部门更正后重新提供至人社局医保科进行修改。

6. 2016年集中参保缴费结束后,由民政、计生部门分镇(街道)公示参保人员信息。

7. 各镇(街道)负责各自辖区城乡居民基本医疗保险参保业务的组织实施,开展参保登记、个人缴费收缴、政策宣传,提供咨询服务,指导村(社区)社保协管员的业务经办工作。

本方案未尽之处按照《昆明市人民政府关于印发昆明市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》(昆政发〔2012〕65号)有关政策规定执行。